안녕하십니까? 저는 장튼위튼병원의 대표원장인 육의곤입니다. 오늘 제가 말씀드릴 내용은 2020년 10월 달에 개최된 세계대장항문학술대회에서 제가 발표한 내용을 중점적으로 말씀을 드려보겠습니다. 제가 학회에서 발표했던 내용은 조기 직장암의 내시경 치료법 중에 하나인 점막하박리술에 대한 것이었습니다. 수술과 비교해서 내시경적 치료가 어떤 장점이 있는가를 제가 내시경적 이점이 많은 그룹에 속해서 디스커션 하는 내용입니다. 이 발표와 관련하여 이익단체와 재정적으로 연관된 것이 없음을 밝힙니다. 

슬라이드에 보시는 것처럼 대장, 직장에는 큰 종양이 생겨서 암으로 발전되는 과정을 거칩니다. 다행히 일찍 발견되는 경우에는 내시경적으로 암으로 발전되어 가는 그런 용종들을 마치 포를 뜨듯이 벗겨냄으로 해서 종양을 제거할 수가 있습니다. 조기 대장암, 조기 직장암의 경우에 이런 치료가 가능한 것으로써 슬라이드에서 보시듯이 이 큰 종양을 벗겨내면 이렇게 직장벽 근육만 남겨두고 종양을 벗겨내는 시술입니다. 이름하여 내시경적 점막하박리술이라고 합니다. 이 시술은 내시경에 특수하게 제작된 내시경 칼을 이용해서 종양을 절제하는 것으로써 종양의 크기는 관계가 없습니다. 깊이가 문제죠. 암이 뿌리가 내려있지만 않으면 우리가 장벽에서부터 근육층에서 이 혹을 벗겨낼 수 있는 큰 장점이 있다고 할 수 있습니다. 

지금 보이는 슬라이드들이 제가 과거에 시술했던 수많은 케이스입니다. 이 시술은 제가 2007년부터 일본에 가서 배우고 국내 학회에서 많은 발표를 하면서 약 14년 동안 제가 1,500례 정도의 시술을 시행해서 많은 시술을 시행한 바 있습니다. 이 시술의 근간인 데이터가 있습니다. 2004년에 발표된 일본에서 나온 논문이죠. 이 종양, 대장암의 일종인 용종에서 발견된 암은 그 암이 깊지 않으면 점막하층 침윤암이 그 깊이가 1mm를 넘지 않으면 임파선 전이가 없다는 것이 밝혀진 논문이 있습니다. 그 데이터를 근간으로 해서 직장암 그리고 대장암의 조기암일 경우에 종양이 장벽을 깊게 파고 들어가지 않으면 내시경 칼을 이용해서 장을 자르지 않고 장 겉 표면에 있는 종양을 벗겨냄으로 해서 암을 치료하는 기법이라고 할 수가 있습니다. 그래서 일본 대장항문학회는 약 2cm가 넘는 종양을 대상으로 해서 이 내시경적 치료법을 시술을 함으로써 점차 데이터를 만들어가고 내시경 할 수 있는 케이스, 내시경이 실패하면 수술을 해야 되는 그 경우의 수를 이런 다이어그램을 통해서 발표를 하였습니다. 세계적으로 이 다이어그램이 현재 가이드라인으로써 인정되고 있고 현재에도 시술이 되어지고 있는 상황입니다. 

간략하게 그 경과를 말씀드리겠습니다. 직장에 큰 5cm짜리 측방발육형 종양이 있으면 그 종양의 경계를 확인하기 위해서 인디고카민이라는 약제를 염색약을 뿌려서 장벽의 증상과 종양의 그 경계를 구분하고 내시경 위에 시술하는데 도움이 되는 캡이라는 장치를 채운 다음에 그리고 점막하층, 종양의 바닥에 해당되는 점막하층에 특수 용액을 주입합니다. 그러고 난 뒤에 장 점막에서부터 바깥 테두리를 만들고 바깥 테두리 밑을 파고 들어가서 장벽 근육 바로 위에 있는 점막하층 깊이를 유지하면서 종양을 장벽으로부터 마치 포를 뜨듯이 벗겨내는 시술이라고 할 수 있습니다. 아래 그림에서 보듯이 순서에 입각해서 점차 그 종양이 벗겨지고 있는 것을 볼 수가 있겠죠. 그리고 마지막 제거된 모습입니다. 이러한 제거된 종양은 다시 고정을 잘해서 포르말린으로 고정한 다음에 병리적으로 슬라이드를 만들어서 그 암세포가 어느 단계까지 와 있는지를 정확히 파악을 해야 됩니다. 

이 치료법, 즉 내시경적 점막하박리법은 여러 가지 장점이 있습니다. 아까도 말씀드렸듯이 종양의 크기에 관계없이 넓게 도려낼 수가 있습니다. 깊이가 문제지 넓이는 문제가 아닌 것이죠. 그래서 기법적으로 마치 잘 만들어내면 원 피스로 종양, 한 덩어리로 종양을 절제할 수 있는 아주 좋은 기법이라고 할 수가 있습니다. 그러므로 원 피스로 종양이 밖으로 빠져나올 수만 있으면, 제거될 수만 있으면 또 정확하게 병리적으로 문제의 그 암, 종양을 지금 어느 단계인지를 정확하게 이벨류에이션 할 수 있겠죠. 또한 정확하게 그리고 원 피스로 떼어내면 조각나지 않은 그런 이유 때문에 그 바닥에서부터 재발될 가능성도 거진 줄일 수가 있습니다. 0%에 가까운 재발률을 결과를 확인할 수가 있습니다. 

그렇지만 상대적으로 약점이 있습니다. 이 시술의 난이도죠. 그래서 첫째, 이 시술을 하기 위해서는 내시경을 정말 잘 다루어야 됩니다. 그래서 대장내시경 다루기가 의사들이 초보 의사들은 정말 힘들어하는데 그걸 능숙히 다룰 수 있는 실력이 있어야 되고 또한 여러 가지 도구들을 자유자재로 쓸 수 있어야지 이 혹을 깊이를 조절해 가면서 장벽에서부터 분리할 수가 있습니다. 아시다시피 그 장벽, 대장벽은 얇습니다. 5mm가 넘지 않습니다. 그 5mm 장벽 속에서 종양이 있으면 그 한 꺼풀 벗겨내면서 그 깊이를 1mm, 2mm 더 깊이 들어가면 장벽이 구멍이 나고 손상이 입습니다. 그렇기 때문에 장벽 천공, 조금만 잘못 들어가면 천공이 생기고 그리고 발달된 혈관을 잘못 다루면 그 종양에서부터 나오는 출혈 때문에 시야가 흐려지면서 난감한 상황이 벌어질 수도 있습니다. 그래서 이 시술의 약점이라고 한다면 약점. 경험이 없는 그리고 경험이 충분하지 못한 경우에 상당히 시술이 난이도가 높다는 걸 확인할 수가 있습니다. 그리고 시술이 부적절하게 이루어졌을 때 말씀드리자면 원 피스로 제거가 안 되고 조각나서 제거가 된다든지, 아니면 하다가 더 이상 못하고 마무리가 안 되고 그만두는 과정이면 그리고 나중에 시술해야 되면 한꺼번에 시술 안 됨으로 해서 시술을 마무리하기가 정말 힘들어집니다. 그래서 시술할 때는 충분히 떼어질 수 있는 타입이냐, 아니냐를 구분을 잘해야 되고 수술할 건지, 내시경으로 뗄 건지 정확하게 판단을 하고 시술을 중간에 스톱할 건지, 끝까지 갈 건지를 잘 결정해야 되는 어려운 점이 있습니다. 

그리고 시술의 완성도를 높이려면, 능숙하게 하려면 상당히 오랜 시간 시술을 해봐야 합니다. 이런 종양들을 평가할 때 암 자체가 점막하층에 침윤이 올 수 있느냐, 없느냐를 여러 가지 평가하는 도구들이 있습니다. 종약의 표면에 여러 가지 세포의 모양을 광학현미경이든, 좀 더 확대된 현미경이든 내시경에 달려 있는 여러 가지 컬러와 광학적인 렌즈의 도움을 받아서 점막하층 침윤을 어느 정도는 예상해 볼 수 있는 어떤 카테고리입니다. 의사들은 이걸 이용해서 평가하고 종양에 대한 예측을 해볼 수가 있겠습니다. 시술하는 과정에서는 이 종양이 어느 단계에 있느냐. 즉 어느 위치에 있느냐가 또 중요합니다. 그리고 또한 크기가 얼마나 큰지가 또 시간을 많이 걸리게 하는 단점이 있기 때문에 어려운 난점이라고 할 수 있겠죠. 그리고 종양이 상행결장에 있느냐, 횡행결장, 뭐 S상 결장, 직장에 있느냐에 따라서 난이도가 다릅니다. 종양이 그 장벽이 얇을수록 그리고 구불구불한 장에 있을수록 그리고 그 종양과 내시경이 만나는 그 각도라고 할 수 있죠. 종양이 비스듬하게 있으면 내시경이 들어갈 수 있는 틈이 좀 자유롭다면 직각으로 부딪치는 그 종양일 때는 그 바닥을 파고 들어가서 걷어내려면 각도가 나오지 않아서 어려운 점이 있다고 할 수 있습니다. 또한 이러한 종양들이 여러 가지 시술, 또는 종양 자체의 특수성 때문에 바닥에 붙어있다시피 하면 그 바닥 붙어 있는 바닥을 들어 올리면서 깎아내야 되는데 이 딱딱하게 섬유화 된 종양이면 제거하기가 틈을 만들어낼 수가 없죠. 그래서 어려운 점이 있다고 할 수 있습니다. 그래서 우리가 시술에 여러 가지 난점이 있는데 그 중에서 제일 어려운 점은 이 틈을 만들기 힘든, 섬유화 된 조직이 가장 어려운 점이 있습니다. 대개는 섬유화 된 거는 종양의 특성이기도 하고. 즉 암세포가 진행이 돼서 파고 들어갈수록 섬유화 현상들이 더 뚜렷해지기 때문에 그 파고 들어가서 생긴 섬유화인지, 아니면 종양의 무게 때문에 생긴 데스몰드 리액션(?)이라는 섬유화 현상인지 구분하기가 어려운 점이 있어서 종양이 과연 진행되어 가고 있는 건지, 내시경으로 뗄 수 있는 단계인지, 아닌지 구분하기가 힘든 어려운 점이 또 있습니다. 

많은 데이터들이 이런 점막하측방발육형 종양에 대한 내시경 점막하절제술에 대해서 많은 연구들이 있어 왔습니다. 제가 속해 있었던 그룹에서도 이 데이터를 발표해서 우수한 성적을 낸 적이 있습니다. 많은 데이터를 요약해 보면 약 한 이러한 시술로 인해서 합병증 발생률은 약 1% 미만입니다. 굉장히 우수한 성적입니다. 수술과 비교해서 뒤떨어지지 않는 성적이라고 할 수 있죠. 그리고 큰 장점이 수술은 전신마취 하에 장을 잘라내야 되지만 이 시술은 내시경 하에서 장내시경을 통해서 종양을 걷어내는 거니까 전신마취가 필요 없죠. 회복이 엄청 빠르다고 할 수 있는 장점이 있습니다. 

저희가 약 8년 전에 저희 그룹에서 만들었던 논문입니다. 그 당시에 저희들이 1,000케이스를 만들어서 시행하고 난 뒤에 데이터를 요약해서 외과내시경학회지에, 외국 학회지요. 거기에 투고하여 실렸던 논문입니다. 그 당시 저희들이 종양을 뗀 성적은 97.5%가 성공적으로 박리가 되었고 시술 당시 저희들이 초보 단계에서부터 시술을 했기 때문에 퍼포레이션 데이터, 즉 장 천공의 사례는 약 한 5% 정도 있었습니다. 그렇지만 그 5%는 대부분 다 내시경적 치료를 이용해서 수술하지 않고 마무리가 되었기 때문에 수술까지 갔던 경우는 딱 두 케이스밖에 없었습니다. 또한 이 1,000례 중에서 재발되어서 시술이.. 시술 후에 다시 재발되어서 치료를 다시 했던 경우는 3례, 0.3%밖에 없었기 때문에 저희들 나름 만족한 결과라고 생각하고 있습니다. 

제가 시술했던 한 예를 보여드리겠습니다. 보시다시피 장벽, 직장에 있는 약 한 4cm, 5cm 정도 크기 되는 종양입니다. 보시다시피 장 종양을 장벽에서부터 떼어 올린 다음에 내시경용 칼을 이용해서 지금 절개하는 모습을 볼 수가 있습니다. 점막하층으로 들어가서 내시경 칼을 쓰는 과정에서 이 빨갛게 보이는 이것이 혈관입니다. 이 혈관을 우리가 내시경용 칼을 이용해서 구분을 하고 코아그라스퍼라는 지혈 겸자를 이용해서 혈관을 태웁니다. 그리고 난 뒤에 잘라내고 또 그 바닥을 점막하층을 더 박리해 갈 수가 있는 것입니다. 이러한 과정을 통해서 장 종양은 걷어내면서 서서히 항문 쪽에서부터 직장 쪽으로 그러니까 오럴 쪽. 구강 쪽으로 좀 더 원위부, 근위부 쪽으로 넘어가면서 제거를 시행할 수가 있고 마무리 되면 종양이 떨어져 나갑니다. 중간에 생긴 이 종양이 클수록 바닥에서 올라오는 혈관들이 발달되어 있기 때문에 이런 출혈의 가능성은 점점 높아지면서 혈관을 얼마나 적절히 잘 다루어서 시술 중에 생기는 출혈을 최소화하고 시술을 깔끔하게 정리하는 것은 경험적으로 중요하다고 할 수가 있겠습니다. 그리고 필드. 그 시술 필드를 잘 유지하고 깨끗하게 유지하는 것이 시술의 성공에 많은 시간을 절약할 수 있는 클루라고 할 수가 있겠습니다. 마지막 완성된 시술이 끝난 상황입니다. 

저희들이 이러한 시술 예를 가지고 예전 저희가 있었던 그룹들과 같이 롱텀 데이터, 5년 이상의 데이터를 발표를 또 하였었습니다. 2년 전에 발표를 했었고 약 2,025례의 대장 종양, 직장 종야므로 가지고 발표를 했지요. 그 중에서 최종 결론은 추적 관찰이 되었던 분들이 약 한 1,000분 정도가 저희들이 검사하고 다시 재확인하고 시술이 재발되었는지, 안 되었는지 이런 걸 검사를 재확인했던 분은 약 944례였고 그 중에서 약 0.7%, 7례에서 환자 분들이 재발을 했고 그 중에서 암이 도진 경우에는 딱 한 례여서 그분은 다시 수술로써 완치를 기하는 치료를 했었고 나머지 6례는 종양 중에서 일부 점막에 관상선종이 재발된 부분들이어서 다시 한번 내시경적 치료로써 해결되었습니다. 2014년에 지금까지 제가 말씀드렸던 내시경을 이용해서 종양을 제거하는 방법과 외과적인 수술도구를 이용해서 하는 TEM이라는 수술 방법을 비교.. 많은 비교들이 있어 왔습니다. 결론적으로 말씀드리면 TEM 자체도 굉장히 우수한 성적, 치료 성적을 보이고 ESD도 상당히 우수한 성적을 보인다고 결론 지어졌고 재발률이 거의 없다는 것이 재확인되었었습니다. 그래서 내시경 치료와 외과적인 수술 방법에서 차이가 별로 없다는 것이 재확인됨으로 해서 좀 더 미니멀 인베이시브, 또 즉 환자 몸에 최소한의 자극과 치료로 인한 후유증이 덜 생기는 방법으로 시도했을 때 내시경 치료의 장점이 있다고 할 수가 있겠습니다. 

그런데 조금 전에 말씀드렸던 이 내시경 치료와 TAMIS/TEM이라는 외과적인 수술 방법은 비교하는데 조금의 어려운 점이 있습니다. 내시경 치료는 주로 내과 의사 그리고 일부 외과 의사가 하지만 이 TEM, TAMIS라는 치료법은 오직 외과 의사밖에 하지 않기 때문에 그룹의 차이가 서로 다른 그룹에서 한 치료법들이라고 할 수 있습니다. 그래서 같은 그룹들이 이 치료법도 하고 저 치료법을 하면서 비교해서 장단점을 분석하는 것이 다르기 때문에 두 그룹의 성적을 비교하는데도 난점이 있다고 할 수가 있겠고 후향적인 분석, 즉 무슨 뜻이냐 하면 과거에 이루어진 치료법을 가지고 비교를 하면 데이터가 서로 상이한, 약간의 차이가 있는 데이터를 분석해야 되는 것이 통계학적인 오류가 생길 수도 있습니다. 그래서 연구를 할 때는 전향적인, 미리 계획을 세우고 하나씩, 하나씩 준비해서 비교하면서 가는 것이 가장 이상적인 논문이라고 할 수가 있는데 지금 그런 시도들이 이루어지고 있습니다. 

이 2가지 치료법에서 대략적으로 장점과 단점을 말씀을 드린다면 내시경적인 치료법은 장벽을 깊이 들어가지 못합니다. 점막하층까지 들어가서 잘라낼 수가 있기 때문에 장벽을 뚫고 들어가고 나왔다 할 수가 없는 단점이 있는 반면에 수술은 장벽을 깊이 한 꺼풀 구멍을 뚫어가면서까지 제거할 수 있는, 깊이에 대해서는 자유로운 장점이 있죠. 그리고 나서 꿰맬 수가 있기 때문입니다. 또한 내시경 치료법은 한 스쿱 내에 하나의 구멍을 내서 도구가 나오기 때문에 원 핸드, 한 개의 도구로써 다 같이 시술이 이루어져야 되는 단점이 있습니다. 그런데 내시경이 그런 단점이 있는 반면에 수술은 양손을 이용해서 치료를 하기 때문에 훨씬 자유도가 높습니다. 그래서 치료법에 대해서 스피드 있게 진행할 수 있는 장점이 있다고 할 수가 있겠습니다. 최근 들어서 이 치료법, 외과적인 수술법. 직장 종양에 대한 접근하는 방법과 내시경적인 ESD라는 방법에 대해서 과연 어느 것이 더 어떤 경우에 더 좋은 장점이 있는가에 대한 연구들이 유럽에서 지금 여러 센터들이 같이 해서 전향적으로 지금 진행되고 있습니다. 즉 이 결과가 나오면 어떤 경우에 TAMIS, 즉 외과적인 수술법이 더 좋을지 어떤 경우에는 내과적인 내시경 치료가 더 좋을지 좀 더 클리어해질 것이라고 예상되어지고 그 결과가 기대됩니다. 그래서 결론을 말씀드리겠습니다. ESD라는 내시경 치료 방법은 수술적인 치료 방법인 TAMIS/TEM에 비해서 상당히 난이도가 높은 시술법입니다. 그래서 그 시술을 하기 위해서 배움의 시간, 숙련된 시술을 할 때까지 많은 시간을 투자해야 되는 큰 단점이 있습니다. 그래서 아직도 이 시술이 일본, 한국에서 점차 많은 시술이 이루어지고 있지만 아직도 많은 분들이 자유롭게 다루지는 못하고 있습니다. 서양에서는 더욱더 드문 경우라고 할 수가 있습니다. 이처럼 이 ESD는 종양을 다루는 큰 훌륭한 시술법으로 인정되어지고 있습니다. 그리고 또한 종양이 충분히 내시경적으로 절제되어질 수 있다면 전신마취 하에 장을 절제해야 되는 그런 불가피한 상황들을 피할 수 있는 큰 장점이 또 있다고 할 수 있겠습니다. 그래서 직장 종양을 뭘로 치료할지 결정할 때는 이러한 내시경적인 치료가 가능한 곳에서 수술할 건지, 내시경적으로 치료할 건지 좀 더 고민할 수 있는 곳에서 결정되어지면 좋겠고 그때 그 종양의 성격과 그리고 환자 분의 컨디션을 가지고 여러 가지 측면을 고려해서 치료가 되어진다면 좋은 성적이 나오고 해피한 결과도 도출되어질 것이라고 기대합니다. 경청해 주셔서 감사합니다.