Good-Jang

증명서 발급안내

장튼위튼병원의 증명서 발급에 대해 안내드립니다.
비급여 항목 안내
본인만 발급 가능한 진단서(소견서) 병무용진단서, 장애진단서, 장해진단서,노인장기요양소견서 등
병무용 진단서 준비물 3 x 4cm 사진 2매
환자의 동의를 받을 수 있는 경우
신청인 구비서류 비고
환자 본인 환자 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 만 10세 - 17세 미만자의 경우
    (학생증, 가족관계증명서, 주민등록증초본 등)
  • 의사능력이 없는 미성년자의 경우
    (법정대리인 신분증, 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류)
친족
(배우자, 직계존속/비속, 배우자의 직계존속)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
    (주민등록번호 모두 표기, 가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강 보험증 확인 불가능)
만 14세 미만자가 친족으로 신청시 사진이 붙은 신분증을 반드시 제출
환자 대리인
(형제-자매, 보험회사 등)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자가 자필 서명한 위임자
 만 14세 미만자가 대리인으로 신청시 사진이 붙은 신분증을 반드시 제출
  • 재위임 가능(환자의 동의를 받은 경우 재위임 가능)
    재위임 방법 : 동의서 또는 위임장에 별도로 재위임 할 수 있다는 내용을 기재하여야 하며, 만 14세 미만 환자의 친족이 사본발급 신청권을 재위임 할 경우 그 동의는 환자의 법정대리인이 하여야 함
  • 친족이 없음을 증명하는 서류
    - 환자 기준 가족관계 증명서(주민등록번호 모두 표기)
    - 환자의 부 또는 모 기준 가족관계 증명서(주민등록번호 모두 표기)
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
(친족 및 형제·자매 부재시)
신청인 구비서류 비고
환자 사망, 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우, 행방불명, 의사무능력자
  • 신청인 신분증
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류
  • 형제·자매 친족부재시 : 친족이 없음을 증명하는 서류
  • 환자의 친족 또는 형제·자매(친족 부재시)가 대리인 선임 가능
  • 대리인 선임시 추가 구비서류
    - 진료기록 열람 및 사본발급 위임장
    - 대리인 신분증
  • 사망사실 확인서류(사망진단서 등)
  • 의식불명, 증증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
  • 행방불명 확인서류
  • 의사무능력자 확인 진단서
진단서 및 소견서 발급절차
의무기록사본 5매 - 1,000원(5매 초과시 1매당 100원)
외래확인서/입퇴원 확인서 3,000원
영상자료복사 1장당 10,000원(CD COPY)